266012山东青岛市静康中医肾病医院

摘要  目的：探索维持血液透析(MItD)并发心房纤颤(AF)的临床特点和防治措施。方法：分析MHD并发AF患者36例临床特点和治疗方法。结果：MHD并发AF发生率11．5％且均为快速性、阵发性AF。应用胺碘酮或普罗帕酮静注复律均成功无1例死亡。结论：对于心脏疾惠、贫血、营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调以及高龄患者行MHD时应密切观察、严密监控。一旦发生AF胺碘酮或普罗帕酮是有效的复律药物。

关键词  血液透析 维持  心房纤颤  胺碘酮  普罗帕酮

doi：10．3969/j．issn．1007—614x．2012．18．133

2007～2011年收治行维持血液透析(MHD)并发心房纤颤(AF)患者36例。现就其临床特点进行分析。报告如下。

资料与方法

本组患者36例，男23例，女13例，年龄18—76岁，平均57．93岁，≤5O岁7例，≤60岁18例，>6O岁11例。基础疾病为原发性肾小球疾病15例(41．7％)，高血压肾损害7例(19．4％)，糖尿病肾病6例(16．7％)，狼疮肾炎、多囊肾各3例(8．3％)，梗阻性肾病2例(5．6％)。

方法：①MHD：采用美国百特TI—NA1000型及德国费森尤斯4008B透析机，三醋酸纤维膜透析器，膜面积1．4一I．6m，碳酸氢盐透析液，普通肝素防凝，透析流速500mL/分，血流速度200～300ml/分，透析时间3～4小时，透析频率2～30：/周，尿素清除指数(kl/v)≥1．2。②AF诊断方法：36例均经常规12导联心电图和/或24小时动态心电图证实。三P法分类：AF能自动转复，持续时间≤7天为阵发性AF；不能自动转复而持续存在7天～1年为持续性AF；发作时间>1年为永久性AF…。③治疗：MDH一旦发现并发AF，立即给予胺碘酮150—300mg+10％GS40ml静推20—30分钟，或普罗帕酮70mg+10％GS20ml静推5分钟，如在透析过程中发生则通过静脉壶注入。通过上述处理30分钟后未复律者可重复1次。如上述治疗仍未复律则改为口服。一旦复律，立即停药。控制心室率则用B受体阻滞剂和钙离子拈抗剂，合并心衰酌用洋地黄制剂。

结果

临床表现：36例患者中透析前并有高血压27例，冠心病l6例，尿毒症性心肌病11例，充血性心力衰竭12例，心包积液9例，其中5例合并胸腔积液，营养不良13例，中度以上贫血12例，低蛋白血症11例，浮肿11例，高血钾6例，低血钠4例，CO2-CP低者5例，心电图sT—T波改变21例，室上性早搏9例，室性早搏7例，心脏彩超均有不同程度异常改变。

与透析相关的AF发生情况：同期行MHD312例，并发AF36例(11．5％)。36例患者均为阵发性AF，且其心室率均>100次/分为快速型AF。25例发生在透析过程中，12例发生在MHD后12小时内，1例发生在透后32小时。

疗效：本组患者应用胺碘酮治疗27例，普罗帕酮治疗9例。经治疗，21例在AF发作后4小时内转为窦性心律，9例在24小时内转为窦性心律，4例在48小时内转为窦性心律，2例＜72小时内转为窦性心律。36例患者经治疗均成功复律，无1例死于AF或AF并发症。但在应用胺碘酮复律组有1例复律后应用胺碘酮0．2，2次/日口服维持治疗第3天发生急性中毒(总量1．3g)，心电图表现窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，窦性停搏。经静脉注射地塞米松lOmg，先后静脉注射阿托品3mg及对症治疗后，抢救成功。

讨论

心血管病变是慢性肾衰竭患者主要并发症和最常见死亡原因。MDH患者心律失常发生率可高达50％以上，而AF则是MDH的严重并发症之一，其发生率各家报告不一，为10．9％～27％[3]，本组11．5％。研究表明，心房重构是AF发生、发展的核心环节，其包括结构重构和电重构。AF发作时，由于高频的心房电活动，引起大量钙离子内流，从而导致心房肌钙超载，是心房收缩功能降低，心房肌被动延伸，心房扩大，后者进一步促进AF发生。由本组病例可见，MDH并发AF临床特点为：发病突然，均为阵发性快速性AF。由于AF合并冠心病可引起心绞痛、眩晕、晕厥，严重可发生心力衰竭及休克，甚至心跳停止。因而应引起足够的重视。对于：①透析时间长，透析过程长的高龄患者，特别是≥6O岁以上；②MHD患者并发心血管病变和心律失常；③中度以上贫血、低蛋白血症、营养不良；④电解质紊乱、酸碱平衡失调；均应在透析前、透析过程中和透析后进行密切观察，严格监控。一旦发现发生AF应立即进行有效地处理，以预防不良事件的发生。

关于MHD并发阵发性AF的治疗，目前多采用药物复律。用药以胺碘酮为主，因其可阻滞钙通道，逆转心房电重构，甚至在AF发作时也有逆转作用。由于其疗效优于I类药物，且不良反应发生率低，所以近年来越来越受到重视。但是其复律效果并不优于普罗帕酮。普罗帕酮的药理作用复杂，其既有I类药物的特点，也兼有8受体阻断作用和钙通道阻断作用，是一广谱抗心律失常药物，且不良反应轻微，偶见房室传导或束支传导阻滞，停药后即可消失。目前应用亦比较广泛。在27例应用胺碘酮患者中有1例复律后应用维持量而发生急性中毒，心电图表现窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，窦性停搏，经静脉注射地塞米松10mg，先后静注阿托品3mg及对症治疗而抢救成功。本例在抢救过程中短时间内应用阿托品3mg而无阿托品过量和中毒症状，值得注意。MHD并发AF复律后维持给药似无必要。

由于MHD并发AF病因复杂，对于复律药物选择应个体化，既重视安全性又考虑高效性。另外，MHD并发AF与心血管病变密切相关。因而要从根本上减少MHD并发AF的发生，必须重视心血管并发症的治疗，同时积极纠正贫血、营养不良和水、电锯质及酸碱平衡失调。

参考文献

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