青岛静康中医肾脏病医院会诊专家

杜金行教授

    慢性肾脏病患者容易合并心血管疾患。国外很多大型临床研究结果表明，慢性肾脏病患者一半以上死于心血管病。那么心肾疾病之间到底有什么关联？这是一个非常值得关注的问题。

心肾综合征传统上是指慢性心力衰竭引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵抗和心脏容量负荷过重，最终导致心力衰竭恶化的一系列病理变化，是心力衰竭发展到终末期的一种表现。但是随着近年来对心肾相关性疾病的认识不断深入，心肾综合征的内容更加广泛。在2008年的国际性透析质量改善计划共识会议上，各国专家就心肾综合征的概念达成了共识，指“心脏和肾脏中某一个脏器的急性或慢性功能不全导致另一个脏器出现急性或慢性功能障碍的临床综合征”，并把它分为5个类型。Ⅰ型为心功能急剧恶化导致的急性肾脏损伤；Ⅱ型为慢性心功能不全导致慢性肾功能不全；Ⅲ型为急性肾功能不全导致急性心功能不全；Ⅳ型为慢性肾功能不全导致的慢性心功能不全；Ⅴ型心肾综合征是由于全身性的急/慢性疾病（如糖尿、败血症、淀粉样变）导致心脏和肾脏同时损伤。可以看出心脏病和肾脏病是互相影响的，而且互为诱发和加重的因素，是一个恶性循环过程。

从分型可以看出，心血管病可以引起或加重肾脏病患，也就是说不仅“肾伤心”，而且“心也伤肾”，当出现高血压、冠心病心肌缺血、心肌梗死或心脏功能下降时，要注意肾脏是否也出现了问题，及早发现和干预，防止心肾同病，进入恶性循环。

心血管病和慢性肾脏病的共同危险因素

高血压 我们知道高血压是心血管病最为常见的危险因素，如果控制不好，会导致动脉硬化、冠心病、高血压性心脏病、心肌梗死等。但高血压也可引起肾动脉硬化，肾脏血流量减少，引起肾功能下降，出现高血压性肾伤害。同时血压控制的程度也与肾脏病进展相关，控制不好会加快肾脏损害的程度。

糖尿病  我国糖尿病的发病率逐年升高，在普通人群中高达10%。糖尿病实际上是一个全身性疾患，其最主要的并发症是血管病变，可以引起全身血管的硬化，导致冠心病和糖尿病肾病，甚至尿毒症的发生。

高脂血症  一般认为血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇的长期升高，是冠心病的重要危险因素之一。但近年来多项研究发现，血脂异常可以引起和促进肾脏病的发生与发展。高甘油三酯血症和高密度脂蛋白胆固醇的下降增加了肾功能减退的危险。

代谢综合征  是包括肥胖、血脂异常、血压升高、血糖高、尿酸高在内的一组综合疾患，也就是我们常说的“三高”或“四高”，具有以上2种或更多因素的患者，相比与没有或仅有1种因素的患者更易出现微量白蛋白尿，更易出现3～4期肾功能损害。

吸烟  不仅影响心肺，和冠心病、肿瘤密切相关，也是糖尿病和原发性高血压患者肾功能减退的危险因素，同时也是预测是否罹患慢性肾脏病的独立因素。

心血管疾病本身就是慢性肾脏病的危险因素

心血管疾病可大大增加肾脏受损的危险性。在心肌梗死或出现其他心脏意外时，患者肾功能的指标血清肌酐水平大多升高，而且随时间延长而加重。心脏功能可通过多种机制影响肾功能，如心衰患者肾血流量灌注下降，可导致肾衰竭。同时冠状动脉硬化患者，血管内皮功能受到损害，也加速了肾脏病的进展。

心血管疾病是慢性肾脏病患者常见的严重并发症

某研究中，198例死亡的肾病患者，仅10例已发展成为肾功能衰竭，其中大部分患者因心血管疾病死亡。说明多数慢性肾脏病患者在没有发展成为肾功能衰竭前就已死亡，其中冠心病、充血性心力衰竭等为主要死因。在终末期及行血透、腹透的患者中，已有大量流行病学研究表明，动脉粥样硬化、左室肥厚、心绞痛、心肌梗死的发生及死亡率明显升高，尤其在透析或肾移植患者中因心血管疾病死亡者占50%以上，透析患者心血管疾病的死亡率为普通人群的10～20倍。

慢性肾脏病是心血管急性事件的独立危险因素

很多国内外大型临床研究结果表明，肾功能下降，比如血肌酐升高、血清肌酐清除率下降，是冠心病患者发生心肌梗死。猝死的独立危险因素。即使是轻度的慢性肾功能不全，也能使心脏发生急性事件的概率增加40%，肾小球滤过滤每降低10毫升/分钟，心血管疾病的危险性增加19%，而且慢性肾脏病程度越重，心血管事件后发生不良后果的概率也越高。因此2003年的美国慢性肾脏病临床应用指南就指出，所以慢性肾脏病患者都应作为心血管疾病的高危人群或等危症，在防治或纠正心血管疾病各种危险因素时，均要考虑到肾脏病的存在。

蛋白尿与冠心病

蛋白尿包括显性蛋白尿和微量白蛋白尿。在尿常规中检测到蛋白，一般是显性蛋白尿，而微量白蛋白尿则用特殊方法测定，分为临时1次尿检和24小时尿检两种。有显性蛋白尿时，一般微量白蛋白尿都会出现阳性。相比较而言，微量白蛋白尿因为与血管内皮功能受损，动脉硬化相关，因而临床意义更大。

微量白蛋白尿不仅是肾脏损害的早期敏感指标，而且在肾脏血管内皮损害的同时，实际上全身血管内皮也同样损伤，因此可将微量白蛋白尿作为窥视全身其他血管病变的窗口，它不仅存在于糖尿病患者，也存在于高血压，甚至非高血压、非糖尿病患者，因此要经常检查，当出现阳性或不同程度升高时，提示肾脏的受损及其程度，也表明血管系统出现了损害。

蛋白尿尤其是微量白蛋白尿阳性是心血管疾病的独立预测因素。有研究表明微量白蛋白尿阳性，增加了冠心病患者患病率，阳性患者发病率是阴性患者的2倍以上。同时，它和吸烟、高脂血症等其他危险因素一样，也是冠心病的危险因素之一，而且增加了心肾综合征的发生、发展和死亡率。

定期检查最重要

当存在心血管病危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等情况，或已被诊断出心血管疾病时，不仅要考虑心脏的问题，检查心电图、24小时动态心电图、超声心动图和心脏螺旋CT等，还要及时并定期检查有无肾损害的情况。一般检查肾脏指标，首先是尿微量白蛋白，可以检查24小时，也可以检查随机尿。检查随机尿相对简单，也可以在发现问题后进一步检测24小时尿。尿微量白蛋白是肾脏早期损伤比较敏感的指标，也是血管内皮损伤的标志，其次可以检查尿常规，简便易行。目前在慢性肾脏病诊疗中非常重视肾功能的变化，建议如存在上述心血管危险因素时，要至少每年2次以上检查内生肌酐清除率，这项检查需要留尿与抽血同时进行，还要注意留尿的方法及前三天的饮食活动等，应在医生指导下进行。

保心保肾，心肾同治

综上所述，心脏病和肾脏病之间相互影响，容易形成恶性循环。很多心、肾疾病具有共同的危险因素，有些基础病，如红斑狼疮，淀粉样变等，本身就可同时损害心脏和肾脏；肾脏病是心血管疾病的危险因素或叫做等危症，心血管疾病可大大增加肾脏受损的危险性；心血管疾病是慢性肾脏病的主要死亡原因，而慢性肾脏病对心血管疾病预后产生不良影响。

在治疗上，治心的同时要注意护肾，治肾的同时要兼顾心脏，以达到心肾同治的目的。目前虽然方法尚不多，但已经发现某些治疗心血管疾病的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（各种普利），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（各种沙坦）等，常能降低肾脏患病的危险；某些治疗肾功异常的措施，如积极降低血压、药物排毒、透析等，又往往可以减少心血管并发症的产生。

专家小档案

杜金行，中日友好医院全国中西医结合心血管病中心中西医结合心脏内科副主任, 青岛静康中医肾脏病医院会诊专家。中西医结合医学硕士，主任医师，北京中医药大学内科教授，硕士研究生导师。兼任中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会副主任委员、中华中医药学会血栓病分会副主任委员，多种专业杂志的编委和特邀审稿专家等。曾赴日本研修。擅长冠心病、心衰及慢性肾脏病蛋白尿、血尿、尿毒症的中西医结合一体化诊治。曾承担和参加国家自然科学基金、卫生部、国家中医药管理局、973、科技部支撑计划等多项课题研究。主参编学术专著10多部，国内外发表论文49篇，获中国中西医结合学会科技进步二等奖1项。2006年被评为中华中医药学会百名科普专家。

青岛静康中医肾脏病医院坚持“每季度一次大型中西医会诊，每月一次特色中医会诊，每天坚持中西医专家联合亲诊”，为全国各地的肾病患者创造与国内顶级肾病专家建立长期医疗保健关系的机会。想要提前预约杜金行教授会诊的患者可以点击在线咨询，或者拨打免费咨询热线400-960-2898，了解会诊具体情况。