乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(HBV-GN)是乙型肝炎病毒感染引起的肾小球肾炎。其最常见的病理类型是膜性肾病，以肾小球基底膜上皮细胞弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点，临床上可表现为肾病综合征、水肿、疲乏，严重者可有腹水，伴或不伴血尿。目前西医无特殊疗法，通常采用一般肾炎的治疗方法，但目前认为应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗似弊大于利，而且一些患者因年龄或合并疾患等并不适用：抗病毒药物主要采用a干扰素，同时具有调节免疫作用，有报道对血清HBV抗原或HBV-DNA持续存在、转氨酶超过正常上限2倍患者，每周一次500万单位皮下或肌肉注射，疗程半年以上，部分患者蛋白尿可以消失、血清HBV抗原或HBV-DNA转阴，但用药早期副作用大、疗程长、费用高。

中医本病属于水肿、虚劳范畴。有学者分析了27例经肾穿确诊的乙肝相关性膜性肾病(HBV-MN)患者的资料，中医证候分型及半定量积分参照《中药新药临床研究知道原则(试行本)》的具体方案，本虚证包括肺肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚；标实证包括水气、湿浊、湿热、血瘀，结论认为中医证候以脾肾气虚挟湿热为主。有关本病成人报道较少，多未提出有效治疗方法。我们在临床实际中发现本病部分患者并无乙肝先驱病史，也无乙肝病毒抗原血症，只是肾组织的HBV抗原或HBV-DNA检测阳性，提示了肾穿对于本病诊断的重要性。患者除肾炎的浮肿、乏力、腰酸、腹水、血尿、高血压、肾损害症状外，多数并无肝炎的消化道症状。中医辨证应从整体观念出发，强调全身辨证，结合本病病毒感染的特点，注意选择配伍有效的抗乙肝病毒药物。对肝肾阴虚为主患者，多选用六味地黄丸加减，同时根据水肿情况选择滋阴利水的药物；对大量蛋白尿以脾肾阳虚为主要表现者，多选择真武汤加减；对气虚气滞者，采用小柴胡汤合五苓散治疗；对血尿较多，表现为阴虚症状者，适当加强滋阴凉血、止血利水之品，如马鞭草、益母草、水红花子等；治疗全过程都要注意活血化瘀，可选择泽兰、丹参、川芎，但要注意川芎辛温走串可引药上行，可与怀牛膝伍用纠其偏，取其活血作用；抗病毒药物可以选择板蓝根、茵陈蒿、虎杖等。本病属于顽疾、用药量应大，利水药、抗病毒药、活血药用量一般要在30g以上；再者效不更方，注意较长时间坚持。对于存在高血压或虽然血压不高，但在120／80mmHg以上者，肾小秋滤过率正常或增高者，只要患者能够耐受，均应配合使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或受体抑制剂(ARB)治疗，有助于及时缓解蛋白尿、改善肾功能。

典型病案1

张××，女。52岁，干部。原有类风湿性关节炎病史10余年，缺铁性贫血及白细胞减少症病史4年余，平素自我调理保健品或中药治疗。2005年9月末体检发现血压：142／90mmHg，尿蛋白(．H)、潜血(++)，24小时尿蛋白定量1．30g，乙肝六项（-）、HBV-DNA(-)，在当地服用中药效果不显，2005年11月10日行肾穿，光镜下见65个肾小球，4个缺血性硬化，其余肾小球系膜和基质轻度弥漫增生，基底膜弥漫增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性、小灶状萎缩，肾间质小灶状纤维化伴淋巴单核细胞浸润，小动脉壁轻度增厚；免疫荧光示：IgG(+++)、IgA(-)、IgM(-)、C3(+)、C4(士)、Fra(-)、HBsAg(+)、HBcAg(+)，结论为HBV-MN。给予苯那普利(洛汀新)5mg，每日1次口服、当地中医药治疗。2006年2月16日转诊前，血压124／84mmHg，尿蛋白(++)、潜血(+)，24小时尿蛋白定量0．99g，双下肢轻度凹陷性水肿，腰部酸痛，乏力、无明显冷热感，舌苔薄黄、舌质暗红，脉弦偏滑、双尺弱。辨证属于肝肾阴虚、兼有瘀热。拟知柏地黄丸加泽兰30g、益母草10g、川断15g、补骨脂10g、自术lOg、当归lOg、生黄芪15g、炒谷芽15g。此方微有调整服用3月余，当年5月17日查尿蛋白微量、潜血㈡，24小时尿蛋白0．325g。根据舌脉、大便及是否感冒，或加银花、连翘、丹皮、野菊花等，自5月27日起尿潜血转阴，蛋自在微量～(+)、24小时尿蛋自在O．305g--0．525g之间。9月初考虑到天气转凉及患者关节情况，在上方基础上加鹿角片lOg、阿胶10g、板蓝根20g、菟丝子10g、生黄芪加量至20g。至lO月31日复查尿蛋白微量、潜血阴性、24小时尿蛋白0．051g，以后续服上方至2007年2月底，尿蛋白及潜血一直阴性，24小时在O．03g--一0．112g之间。其后以上方为主，改配蜜丸口服至2007年5月底停服，追访至今未有复发，类风湿情况也比较稳定。

按语：本病例病史繁多，辨证比较复杂，早期单纯滋补肝肾为主，病情虽有改善，但效果并不理想，考虑到患者怕冷及天气情况，从整体观念及全身边证出发，双补阴阳、并加强活血补血、清热抗病毒之力，效果显著。

典型案例2

韩××，女。69岁，退休干部。2007年1月24日主因间断双下肢浮肿1年余，加重20天住院患者。1年前患者每因劳累后出现双下肢浮肿，附近医院查尿蛋白(+卜(}H)之间、尿红细胞2-5／HP，24小时尿蛋白0．87g～2．70g，血浆白蛋白24g-26g／L，血压不高，曾予氯沙坦钾50mg／d治疗，1周后尿蛋白转阴，其间有类似发作，自诉服用降压药水肿小时，但未查尿。20天前开始出现双足浮肿、渐及大腿，尿量减少，夜尿4~5次，附近医院测血压130-150／80-100mmHg，24小时尿蛋白定量3．61g，予速尿、安博诺、灯盏细辛治疗无好转而来就诊，无其他病史。入院时血压125／75mmHg，双下肢中度凹陷性水肿，尿蛋白3．09／L，红细胞8-12／HP，尿相差变形率>90％，血液检查：TP429／L、Alb229／L、CH010．45mmol／L、TG1．72mmol／L、LDL．C8．12mmol／L、Scr749mol／L、Bun3．79mmol／L、Cct63．3ml／min、Fib6．489／L、乙肝病毒六项㈠、HBV-DNA＜500copies／ml、抗丙肝病毒抗体㈠、尿渗透压588、尿a1．MG51．6mg／dl、血清免疫球蛋白及补体均正常、梅毒和艾滋病毒检查㈠，24小时尿蛋白定量4．07g。2007年2月25日行肾穿，结果光镜下肾穿组织可见21个肾小球，4个缺血性球性硬化，其余肾小球基底膜弥漫增厚，节段性钉突形成，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性、小灶状萎缩，肾问质小灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚；免疫荧光IgG(++++)、lgA(++)、IgM(++)、Clq(一)、Fra(一)、HbsAg(+~++)、HBcAg(一)，结论为HBV-MN。给予氯沙坦钾50mg／d、氢氯噻嗪12．5mg，双嘧达莫75rag、每天4次，3月4日复查24小时尿蛋白为6．88g，3月13日求治于中医。症见高度浮肿、肿至大腿根部，尿少，面色萎黄，舌淡红、苔薄白，脉滑重取无力。辨证属于气阴两虚、水湿内停，予猪苓汤各药30g加首乌15g、马鞭草30g、生黄芪20g、补骨脂12g、党参12g、黄芩10g。3月21日复诊查24小时尿蛋白5．93g、尿潜血200／I_d，苔薄白、质暗红，脉沉细，上方调整为生黄芪30g、补骨脂15g、车前子15g、茜草15g、益母草12g、泽兰15g、泽泻15g、生地25g、板蓝根30g、熟山药12g、丹皮20g、山萸肉15g、茯苓20g、川断15g、知母15g、炒谷芽15g。2007年7月12日复查24小时尿蛋白为3．51g、Te55g／L、Alb3．19／L、CH06．34mmol／L、TG5。18mmol／L、LDL．C2．78mmol／L，因患者血压一直低于110／60mmHg，停用氯沙坦钾，I=1服双嘧达莫胃部不适，周身骚痒而停用。因Fib6．47g／L、改用蚓激酶胶囊60万单位，每天3次口服共3周，中药基本以上方为主续服，24小时尿蛋白8月8日为2.53g、9月6日为1．95g、10月11日为1．33g、11月15日因感冒为1．84g、2008年月24日为0．15g，诸症均消除，血压正常，血脂基本正常，尿检蛋白及潜血阴性，过程中多次检查肝肾功能均为正常，随方至今未再复发。

按语：患者以肾病综合征为临床表现，高度浮肿，虽年龄已高，如不做肾穿很难明确诊断。虽然目前比较强调ACEI或ARB制剂对肾脏的保护作用，但也应根据患者的具体情况适当使用。本例紧紧抓住患者气阴及肝肾两虚的情况，以中医药为主效不更方，适当配合降纤等药物，优化治疗方案，取得了临床痊愈。

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